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铜川市民政局关于进一步规范农村贫困人口住院医疗救助工作的通知
发布时间:2017-07-24 来源: 点击次数:次 【字体:

  为了进一步加强医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险的有效衔接,根据《铜川市人民政府办公室转发市民政局等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作实施意见的通知》(铜政办发〔2016〕46号)、《陕西省民政厅关于进一步规范农村贫困人口住院医疗救助工作的通知》(陕民发〔2017〕56号)要求,现就规范我市农村贫困人口住院医疗救助工作有关问题通知如下。

  一、救助范围

  (一)救助对象范围。农村贫困人口住院医疗救助的对象范围包括:

  1.重点救助对象:农村特困人员、低保对象;

  2.低收入对象;

  3.特定救助对象:重点优抚对象(不含1—6级残疾军人、7—10级旧伤复发残疾军人)、见义勇为中无加害人或责任人以及加害人或责任人逃逸或者无力承担医疗费用的负伤人员;

  4.其他建档立卡贫困对象:经扶贫部门认定的建档立卡贫困户中,不在重点救助对象、低收入对象和特定救助对象范围的;

  5.因病致贫对象:发生高额医疗费用,家庭年收入扣除政策范围内个人自负医疗费用后,人均不超过我市最低生活保障标准,且家庭财产符合我市最低生活保障家庭认定条件家庭中的重病患者。

  (二)医疗救助政策范围内费用。指救助对象住院医疗费用,经基本医疗保险及城乡居民大病保险、各类补充医疗保险、商业保险报销后,政策范围内的个人自负部分。原则上,可以新农合补偿范围内费用(含新农合认可的纳入住院报销的院前检查费用)扣除新农合、大病保险、各类补充保险、商业保险报销费用后,作为核算医疗救助金额的基数。其中,实行单病种付费,实际医疗费用低于该病种费用限额的,按实际医疗费用扣除新农合、大病保险、各类补充保险和商业保险报销费用后,作为核算医疗救助金额的基数;实际医疗费用高于限额的,以该病种费用限额扣除新农合、大病保险、各类补充保险和商业保险报销费用后,作为核算医疗救助金额的基数。

对未按规定履行分级诊疗手续的救助对象,其基本医疗保险、城乡居民大病保险不认可的医疗费用,医疗救助也不认可;基本医疗保险或城乡居民大病保险下调报销比例的,医疗救助相应下调救助比例。

  二、救助标准

  农村贫困人口住院医疗救助标准包括救助比例和年度累计最高救助限额,按照救助对象类别和困难程度分类设定。

  (一)救助比例。救助对象住院医疗费用,经基本医疗保险、大病保险和各类补充保险等报销后,医疗救助政策范围内个人自负费用,特困人员给予100%救助,低保对象救助比例为70%,低收入对象、特定救助对象、其他建档立卡贫困对象救助比例为50%,因病致贫对象(适用于重特大疾病住院救助)救助比例为50%。

  (二)年度累计最高救助限额。

  1.特困供养人员:基本医疗住院救助及重特大疾病住院救助均给予全额救助,不设最高救助限额;

  2.低保对象:基本医疗住院救助年度累计最高救助限额为2万元,重特大疾病住院救助年度累计最高救助限额为5万元;

  3.低收入对象、特定救助对象、其他建档立卡贫困对象:基本医疗住院救助年度累计最高救助限额为2万元,重特大疾病住院救助年度累计最高救助限额为3万元;

  4.因病致贫对象:重特大疾病住院救助年度累计最高救助限额为2万元。

  (三)救助起付线。对农村特困人员、低保对象、低收入对象、特定救助对象和其他建档立卡贫困对象不设救助起付线,医疗救助政策范围内个人自负医疗费用,直接予以救助;因病致贫救助对象医疗救助政策范围内的自负医疗费用,先由其个人支付,对超过家庭负担能力的部分予以救助。

  三、结算程序

  (一)“一站式”即时结算程序

  1.适用范围。在册的特困人员、农村低保对象,县级政府民政部门认定的低收入对象、特定救助对象和已经录入(或导入)医疗救助系统的其他建档立卡贫困对象。

  2.县域内住院结算流程。适用“一站式”即时结算的救助对象,在定点医疗机构住院治疗时,通过基本医疗保险系统、社会救助动态监控系统自动检索并匹配人员类别、医疗救助标准和救助历史信息。对匹配的救助对象,民政部门不再进行医疗救助审核审批,通过新农合信息系统、城乡居民大病保险信息系统和社会救助动态监控信息系统的互联互通,实行“一单式”结算,救助对象支付自付费用即可出院。即由新农合信息系统将救助对象的新农合报销信息、大病保险报销(理赔)信息推送至社会救助动态监控系统,社会救助动态监控系统按该对象所属类别核算医疗救助金额,并将结果反馈到新农合信息系统,其中,对重点优抚对象,社会救助动态监控系统将一并核算并反馈优抚医疗补助金额,由新农合信息系统统一打印结算单。

  3.县域外住院结算流程。县域外住院的救助对象,出院后可携带相关资料到区县便民服务中心按规定程序进行救助。其中,到医疗救助市级定点医院住院的救助对象,可按照民政部门与医院的协议进行结算。

  (二)医后救助结算程序

“一站式”即时结算未覆盖到的救助对象,主要指因病致贫对象,申请医疗救助,应当向户籍所在地乡镇(街道)便民服务中心提出书面申请,按规定提供相应的证明材料,经审核并在救助对象居住地村(社区)公示后,报县级政府民政部门审批。

  (三)资金拨付

  1.“一站式”结算。经县级民政部门确认的救助对象所发生的医疗费用,可先由定点医疗机构垫付医疗救助基金支付的部分。垫付资金由定点医疗机构与民政部门按协议定期结算,其中,属于优抚医疗补助的部分,由民政部门通过优抚医疗补助资金解决,不得挤占医疗救助资金。

  2.医后救助。医后救助资金原则上通过银行等金融机构直接支付到救助对象个人账户,实行社会化发放。

  四、工作要求

  (一)及时更新维护系统数据。农村贫困人口基础信息的准确、完整是医疗救助精准实施的重要保证。各区县要进一步加强社会救助动态监控系统的基础信息维护,指定专人负责,及时更新完善特困人员、低保对象、低收入对象、重点优抚对象以及建档立卡贫困户等救助对象的基本信息。省厅已通过新农合信息系统,将建档立卡贫困人口信息直接导入社会救助动态监控系统,并对其中的在册特困人员、低保对象、低收入对象和特定救助对象加注“扶贫对象”标识,对其他建档立卡贫困对象(即不在重点救助对象、低收入对象和特定救助对象范围的建档立卡对象)纳入“扶贫建档立卡对象”类别,单独管理。各区县要及时在社会救助动态监控系统中对单独管理的扶贫建档立卡对象,设置相应的医疗救助标准,确保其享受医疗救助政策。各级民政部门和定点医疗机构可登陆社会救助动态监控系统查询和统计医疗救助具体实施情况。

  (二)优化服务流程。各区县要以增强农村贫困群众获得感,提高农村贫困群众满意度为目标,加强部门沟通联系,优化部门间衔接流程,减少经办环节和所需材料,方便群众及时享受医疗救助政策。对医疗救助工作人员,特别是新增定点医疗机构的经办人员,要加大政策培训力度,提升医疗救助工作管理服务水平。

  (三)强化资金保障。各区县要严格落实《陕西省社会救助资金管理办法》中,县级财政按照上年度可用财力的0.6%统筹安排医疗救助、临时救助和农村五保供养资金的要求,足额安排本级财政资金,确保农村贫困人口医疗救助工作各项任务落实到位。

“一站式”结算中,系统运行发现的问题和故障请第一时间与系统客服人员联系,确保问题及时发现、及时处理。



                                      

 

                                                 铜川市民政局

                                                 2017年7月20日

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